ISPARTA: SON İNİŞ KAZASI

Dr. Muzaffer Çetingüç

Eylül 2010
30 Kasım 2007 günü Isparta'da düşen Atlas Jet uçağı 57 kişinin yaşamını yitirmesine neden oldu. Kesinlik kazanmamış olmasına karşın 2 pilotun kazadaki payları yüksek gibi görünmekte; bu yüzden sayıyı (2+55) biçiminde yazmak yanlış olmaz.
Van (1994-THY), Diyarbakır (2003 Ocak-THY), Trabzon (2003 Mayıs-Ukrayna), Bağdat (2007 Ocak-Moldovya) ve son olarak Isparta kazalarında düşen uçakların hepsi de iniş aşamasındaydı. Bu 5 iniş kazasında toplam 291 kişi öldü. Dünyada da kazaların sıklıkla inişte olması tesadüf değildir.

İniş Kazaları
İnsanların çoğu yeryüzünden 10-15 km. yukarıda, bulutların üzerinde, dünyadan kopmuş gibi uçarlarken (biraz da türbülans varsa) daha çok korku yaşarlar. Halbuki uçuşun en güvenlikli bölümü budur ve kazaların %60'ı iniş ve kalkış periyotlarında olur. Uçuş süresinin sadece %3'ünü son yaklaşma, %1'ini de iniş safhası teşkil eder. Ama bu %4'lük periyotta tüm kazaların %47'si gerçekleşir. Keza, kalkış periyodu da uçuşun sadece %1'ini kapsar ama bu kısa süreçte olan kazaların oranı da %13 gibi çok yüksek düzeydedir.
Kalkış periyodunda uçuş için en uygun koşullar oluşuncaya kadar beklenebilir; uçak, ekip, hava veya pist sorunu varsa uçuş iptali mümkündür. Ama inişte pilotun seçenekleri daha azdır; varılan yerin coğrafyasına, meteorolojisine ve meydanına ait olumsuzluklar uçağı da pilotu da zorlayabilir. Üstelik uçuş ekibi de, yolcular da, son safhasına gelinmiş bir uçuşun 'artık bitmesi, pilotun kuralları biraz zorlayarak, maharet göstererek inmesi' beklentisi içindedirler. Herkesin kavuşmak için sabırsızlandığı sevdikleri ve yapacak işleri vardır (Eve Dönüş Sendromu). Bu durum görünür veya görünmez biçimde pilot üzerinde bir baskı oluşturur. Yorgunluk, uykululuk gibi baskılar da buna eklendiğinde, dikkat, bellek, çözüm üretme becerilerinde azalma olabilir. Pilot bu sırada uçak hızından daha yavaş düşünmektedir. Bu psikoloji içindeki pilotun 'durum muhakemesini kaybetmesi' (Loss of Situational Awareness-LSA) olasıdır. Pilotun uçağı uçurmak dışındaki ayrıntılara fiske olması, belirsizlikler içine düşüp bazı rutinleri unutması, uçağın hız, pozisyon ve irtifaını doğru değerlendiremeyip yanlış kumandalar vermesi gibi hataları kapsayan bu kavram, birçok kazanın yaratıcısıdır.

CFIT Kavramı
Uçuş kazaları 2 biçimde oluşmaktadır: Ya pilotun uçuş kontrolünü kaybetmesi (Loss of control in flight- LCIF); veya uçak pilot kontrolünde olmasına rağmen bir yere çakılması (Controlled flight into terrain-CFIT). İlk senaryoda pilot tıbbi bir nedenle (bayılma, kalp krizi vs.) inkapasite olarak uçağa kumanda edemez hale gelmektedir. CFIT'de ise pilot da, uçak da iyidir; pilot uçağa görünürde kumanda etmekte ama 'durum muhakemesini kaybederek' (LSA) göz göre göre çakılmaktadır. Isparta'da olan budur.
Bu kazada az veya çok rolü olan ve bedelini canıyla ödemiş bulunan pilotlara tabii ki saygısızlık etmemeliyiz; ama yaşamını yitiren insanların yakınlarının kaza nedenini bilme haklarına da saygı göstermek zorundayız. Kaza nedenleri üzerinde düşünmeli, benzeri kazaların tekrarlanmaması için cesaretle özeleştiri yapabilmeliyiz.

Kazalarda insan faktörü
Kolaycılığa kaçarsak, bu meydanlarda elektronik iniş sistemi (ILS) olmaması bahanesine sığınıp; sanki bu sistemler kurulunca artık pilotaj faktörüne bağlı kazalar olmayacak sanabiliriz. Sabotaj mı yapıldı, cep telefonlarının açık olması mı neden oldu diye oyalanabiliriz. Ama gerçek bu değil gibi görünüyor. Tabii ki tüm teknolojik kolaylıklar getirilmelidir; ama kazalardaki payı %70-80 olan insan faktörü içinde, çoğu psikolojik ve fizyolojik olan başka risk unsurlarını gidermek birinci öncelik olmalıdır. Havacılık tıbbının ilgi alanındaki fizyolojik-psikolojik konularda pilotlara teorik veya uygulamalı eğitimler verilmemeye devam edilirse, ucuz uçuş için pilotun eğitiminden, istirahatinden kısılırsa, itiraz edenler işten atılma tehditleriyle susturulursa, olacağı gene budur. Sistemdeki bazı zafiyetler ancak böylesine facialardan sonra bir süre konuşulmakta, sonra birkaç pahalı cihaz alınıp öze dönük bir iyileştirme yapılmadan eski düzende yolumuza devam etmekteyiz.

Kaza sonrası suskunluk yasası
Kazalardan sonra, 'insanlarımızı uçuştan soğutmayalım, , pozitif konuşalım, sektör canlanıyor, dış rekabetin ekmeğine yağ sürmeyelim, meslektaş dayanışması içinde olalım, kol kırılsa da yen içinde kalsın,' gibi erdemli (!) telkinlere uymamız isteniyor. 'Kara kutu yurtdışında açılacak, 8 ay sonra raporlar gönderilecek, o zamana kadar bekleyin...' gibi sabır sözleri işitiyoruz. Aklı olan herkes adını tam bilemese de bir yerlerde yanlışlık olduğunu hissediyor; acısı olanlar da, emniyetle uçmak isteyenler de, bu kazadaki sebebi bilmek ve bir şeylerin düzeltildiğini görerek rahatlamak istiyor; ama birileri sanki olayın soğuması için 'susun, oturun, konuşmayın, bekleyin!' diyor...

İnsan faktörünü kim araştırıyor?
Bu kaza sonrasında Isparta'ya kaza-kırım değerlendirme ekiplerinin gittiğini biliyoruz; bu ekibin içinde bir tane de uçuş doktoru bulunması gerekiyordu; ama yoktu! Ulaştırma Bakanlığı SHGM'de bir Sağlık Daire Başkanlığı yok; uçuş doktoru sayısı da, sadece 1. Uçuş doktoru sistemin bu kadar dışında tutulursa, insan faktörü değerlendirmesini kim yapacak? Mühendisler ve diğer teknik ekibin bakacakları şeyler ayrıdır, uçuş doktorunun inceleyeceği konular ayrıdır. Kaza oluşumunda ekibin davranış bozuklukları, psikolojisi, tıbbi problemleri, his yanılgıları (illüzyonlar), vs. değerlendirilmelidir. FAA'nın yaptığı gibi, pilotların kan ve doku örneklerinde alkol veya ilaç bulunup bulunmadığının da araştırılması gerekir. Daha önceki kazalarda yapılmamıştı, umarız bu defa yapılmıştır.

Isparta kazası bizi haklı çıkarmıştır
Havacılık Tıbbı Derneği olarak 7 yıldır gerek Bakanlığa, gerek büyük sivil havacılık kuruluşlarımıza ve gerekse binlerce pilotu temsil eden derneklere gönderdiğimiz raporlara, internet sitemizdeki ve Bülten'imizdeki bilimsel yazılara, manifestomuza önem vermeyen kişilere önerimiz şudur: Türk Tabipleri Birliğinin de, Avrupa Hava ve Uzay Tıbbı Birliğinin (ESAM) de üyesi bir uzmanlık kuruluşu olan ve 50'den fazla uçuş doktorunu bünyesinde bulunduran Havacılık Tıbbı Derneği'nin görüş ve önerilerine kulak veriniz. Bir nedenle Derneği beğenmiyorsanız, ülkemizde bu konuda misyon yüklenmiş başka bir kuruluş olmamakla birlikte başka bir kaynaktan bu hizmeti alınız; ama mutlaka alınız.
Hava Kuvvetlerimizde 80 yıllık bir geleneği olan havacılık tıbbı ve uçuş doktorları, güvenlikli bir uçuşun vazgeçilemezleridir. Uçuş kazalarında insan faktörünün rolünü ciddiye almayanlar, düzeltme yetkileri olduğu halde günü kurtarmaktan öte bir şey yapmayanlar, gün gelir o uçuşlarda kendileri de mağdur olurlar; hiç kimse için bunu temenni etmesek de...

Doç. Dr. Muzaffer Çetingüç
Havacılık Tıbbı Derneği Başkanı

YAZARIN DİĞER YAZILARI